Lesione meniscale: dalla diagnosi alla riabilitazione

   Anatomia e biomeccanica del menisco:

• Il menisco è un tessuto fibrocartilagineo semilunare a forma di cuneo che assorbe gli urti tra la cartilagine articolare della tibia e del femore. La funzione biomeccanica primaria del menisco consiste nel fornire assorbimento degli urti e stabilità meccanica complessiva del ginocchio.
• La sottile regione esterna è altamente vascolarizzata, quindi ha una maggiore capacità di guarigione, mentre la regione interna non guarisce molto bene, simile alla cartilagine articolare. Il menisco ha una fibra di collagene anisotropa unica e un’organizzazione della matrice extracellulare che ne determina la funzione meccanica. Questa organizzazione strutturale e zonale unica è stata una sfida importante per gli scienziati biomedici.

Funzioni:

• Assorbimento degli urti
• Garantisce supporto ai legamenti per aiutarli nel compito di stabilizzazione del ginocchio
• Funziona da cuscinetto che impedisce la collisione tra femore e tibia
• Amortizzazione del peso corporeo al fine di distribuirlo uniformemente lungo l’articolazione
• Si ipotizza che attraverso un sistema di micro canali nel tessuto meniscale avvenga il trasporto di liquido sinoviale che ha la funzione di nutrire la cartilagine articolare e ridurre l’attrito sulla superficie condrale.
• Un’altra caratteristica fondamantale del menisco è la presenza di recettori meccanici propriocettivi, sotto forma di corpuscoli di Pacini e terminazioni di Ruffini situati nelle corna posteriori e anteriori dei menischi, contribuendo al senso della posizione articolare sensoriale.

   Quali sono i diversi tipi di lesione a carico del menisco?

• Le lesioni meniscali possono essere degenerative o acute ed essere il risultato di macro-traumi o attriti cronici ripetivi comunemente riscontrati nei pazienti di mezza età e più anziani.
• Le lesioni meniscali acute sono generalmente associate a un evento traumatico che comprende una combinazione di forze di compressione, taglio e rotazione.
  • Le lesioni acute vengono classificate in longitudinali, radiali e orizzontali. Questi tipi di danno meniscale possono progredire in lesioni più complesse.
  • Non è raro che successivamente ad una lacerazione meniscale un pezzo di tessuto possa rimanere incastrato tra i condili femorali, bloccando così l’articolazione del ginocchio in flessione.
• Le lesioni degenerative meniscali si verificano più gradualmente e possono essere associate all’osteoartrosi. I dati suggeriscono che l’incidenza delle lesioni degenerative è più alta di quanto si credesse in precedenza, perché molte lesioni rimangono asintomatiche.
  • Sono più comunemente localizzate a livello del corno posteriore  del menisco mediale, e sono principalmente orizzontali.
    
    

   Quali sono i sintomi più comuni delle lesioni meniscali

• Dolore (rispettivamente mediale o laterale a seconda del menisco coinvolto)
• Gonfiore, associato al versamento articolare
• Fastidio durante i piegamenti sulle ginocchia
• Blocco articolare, in caso di presenza di un pezzo di menisco all’interno dell’articolazione
• Sensibilità di instabilità e cedimento

   La diagnosi clinica e strumentale

• La diagnosi strumentale dovrebbe rappresentare accuratamente il menisco e qualsiasi lesione meniscale i modo tale da poter scegliere la migliore opzione di trattamento.
  • In questo momento la risonanza magnetica (RMN) è la modalità di imaging di scelta per il menisco, è in grado di visualizzare accuratamente il menisco e le possibili lesioni.

   La diagnosi clinica:

• Durante la diagnosi clinica il medico o il terapista eseguono un esame dell’articolazione del ginocchio, e attraverso alcuni test specifici riescono a valutare l’integrità del menisco.
• I test più utilizzati per la valutazione delle lesioni meniscali sono :
  • Test di Appley
  • Test di McMurray
  • Palpazione della rima articolare
  • Tassalay test
  • Deep squat test

  La chirurgia come può intervenire in questa problematica?

• Il menisco è la struttura più comunemente soggetta a lesione in tutto il corpo umano. Mentre la riparazione chirurgica del menisco è un opzione in pazienti giovani dopo una lesione traumatica, le rotture degenerative nei pazienti più anziani richiedono un intervento di menscectomia (rimozione parziale del frammento meniscale). Nel 1948 Fairback, descrisse i cambiamenti caratteristici dell’articolazione del ginocchio dopo la meniscectomia, la storia naturale di un ginocchio sottoposto ad un intervento di meniscectomia è l’insorgenza dell’osteoatrosi
• L’approccio chirurgico nelle lesioni meniscali in giovani pazienti è generalmente diretto verso la tecniche di sutura, che negli ultimi anni è stata notevolmente facilitata con l’avanzamento dell’artroscopia di ginocchio. Questo ha contribuito inoltre, a l’insorgenza di nuove strategie come l’utilizzo di Plasma Ricco di Piastrine (PRP). L’ intervento di sostituzione parziale del menisco, non offre molte opzioni di intervento. Ma recentemente  l’impianto di menisco collagenico (CMI) sta ottenendo ottimi risultati in Europa fino ad arrivare negli Stati Uniti.
• La sfida nella sostituzione parziale del menisco è trovare un’impalcatura abbastanza robusta da consentire una buona riparazione della sutura, senza danneggiare la cartilagine articolare come conseguenza ai carichi frequenti. Inoltre, la porzione centrale del menisco ha uno scarso apporto di sangue , ostacolando ulteriormente il successo dell’incorporazione e della guarigione dell’innesto. Nel caso fosse necessario sostituire totalmente un menisco in pazienti giovani e attivi si sceglie l’opzione terapeutica di sostituzione di un menisco artificiale o con un trapianto da un donatore.

   Trattamento fisioterapico conservativo o post-chirurgico

• La riabilitazione dopo una lesione meniscale, con o senza asportazione della parte lesionata, ha come obiettivo primario il riacquisto della completa mobilità e funzionalità del ginocchio.
• In caso di rimozione di un frammento del menisco il paziente sarà solitamente in grado di camminare già dopo uno o due giorni dall’intervento. Tra le due e le sei settimane dall’intervento è gia in grado di tornare alle normali attività lavorative.
• Nel caso di sutura meniscale, il percorso terapeutico sarà più lungo, e in tal caso il paziente dovrà deambulare attraverso l’utilizzo di stampelle per 3-4 settimane e tornare alle attività sportive solo dopo 4-6 mesi.
• Prendiamo come esempio la riabilitazione dopo meniscectomia, che è più frequente rispetto alla sutura meniscale.
• Gli obiettivi primari gia dal primo giorno dopo l’intervento sono:
  • Recupero di una buona articolarità del ginocchio sia passiva che attiva.
  • Miglioramento del reclutamento muscolare dei vari gruppi interessati e inizio della stimolazione propriocettiva attraverso esercizi specifici.
  • Riduzione dell’infiammazione e del versamento
  • Recupero quasi completo dell’estensione di ginocchio, che permetterà di deambulare correttamente senza compromettere la funzionalità articolare, rischiando l’insorgenza di rigidità.
  • Utilizzo corretto delle stampelle per evitare carichi eccessivi.

• Gli obiettivi delle fasi successive sono:
  • Proseguire con la correzione della deambulazione senza stampelle
  • Mantenimento o eventualmente recupero della completa articolarità del ginocchio, in flessione ma specialmente in estensione.
  • Mantenimento di una buona forza muscolare, ma specialmente del controllo neuromotorio, che permetterà di stabilizzare l’articolazione durante le azioni dinamiche.
  • Recupero della capacità propriocettiva.
  • Reintegro della funzionalità del ginocchio in tutte le azioni quotidiane della vita del paziente.

   Fonti

• Mueller BT, Moulton SG, O’Brien L, LaPrade RF. Rehabilitation Following Meniscal Root Repair: A Clinical Commentary. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Feb;46(2):104-13. doi: 10.2519/jospt.2016.6219. Epub 2016 Jan 11. PMID: 26755403.
• Huysse WC, Verstraete KL, Verdonk PC, Verdonk R. Meniscus imaging. Semin Musculoskelet Radiol. 2008 Dec;12(4):318-33. doi: 10.1055/s-0028-1100639. Epub 2008 Nov 18. PMID: 19016395.
• Bilgen B, Jayasuriya CT, Owens BD. Current Concepts in Meniscus Tissue Engineering and Repair. Adv Healthc Mater. 2018;7(11):e1701407. doi:10.1002/adhm.201701407v