Lombalgia:
linee guida per la gestione del più comune disordine muscolo-scheletrico
Come abbiamo già visto in altri articoli, la lombalgia è la causa più comune di disabilità, almeno l’80% delle persone ha avuto un episodio di mal di schiena nella loro vita. Nella maggior parte dei casi si risolve in poche settimane, senza l’uso di esami diagnostici o l’invio a specialisti, però un terzo dei casi riferisce un dolore persistente anche un anno dopo l’insorgenza del primo sintomo. L’interazione fra fattori biologici, psicologici e sociali sono alla base della cronicizzazione del dolore lombare, rendendo molto complessa l’identificazione dei fattori di rischio e della corretta gestione di tale disordine.
In questo articolo prendiamo in considerazione le linee guida redatte nel 2016 dal National Institute for Health and Care Exellence (NICE), utile spunto per avere chiaro quali siano gli interventi che la letteratura scientifica ci indica per la gestione della lombalgia con o senza sciatica.
Un gruppo multidisciplinare per lo sviluppo delle linee guida, composto da professionisti sanitari e ricercatori, si è riunito ogni quattro settimane per revisionare gli articoli scientifici riguardanti i trattamenti riabilitativi, gli interventi di supporto psicologico, la terapia farmacologica, utilizzati singolarmente o in combinazione fra loro, fino ad esaminare le tecniche più invasive.
Vediamo allora quali sono le indicazioni che ci vengono date dalle linee guida, prendendo in esame la parte degli interventi non invasivi e sfatando qualche luogo comune o errata abitudine in cui spesso incappiamo quando abbiamo a che fare con il mal di schiena.


Quando parliamo di imaging, ci riferiamo agli esami diagnostici che possiamo fare per valutare lo stato della nostra colonna: ecografia, radiografia, risonanza magnetica, TC. A chi non è mai venuto in mente di fare una risonanza durante un episodio di mal di schiena? In realtà le linee guida ci dicono che l’imaging non è necessario, che va considerato in strutture specialistiche (clinica od ospedale) solo se mi aspetto che il risultato possa cambiare la gestione del mal di schiena o se, durante il percorso riabilitativo, si riscontrano sintomi nuovi o modificati.
Autogestione
Il mal di schiena può avere un forte impatto sulla vita delle persone, modificando le capacità di svolgere le loro normali attività. In più, la difficoltà nella descrizione dei sintomi o nel trovare una soluzione definitiva, porta i pazienti cronici ad uno stato di angoscia, umore depresso o evitamento del movimento. Questi fattori portano la questione al di fuori dell’ambito medico, interessando maggiormente quello psicologico. Da qui l’importanza di stimolare nel paziente l’autogestione, ovvero la consapevolezza di dover avere un ruolo attivo all’interno del trattamento, di cui diventa esso stesso l’arbitro. Questo processo è raggiunto attraverso l’educazione del paziente, che ottiene tutte le informazioni riguardo la sua condizione e attraverso l’incoraggiamento a proseguire tutte le normali attività. Ognuno di noi deve essere messo nelle condizioni di conoscere il proprio stato, di conoscere quali strategie riescono a farci stare meglio (esercizi, variazioni di abitudini, posture, attività fisica), e soprattutto di poterle gestire autonomamente. Nelle linee guida viene indicato che l’autogestione va inserita all’interno di altre tipologie di trattamento e non attuata singolarmente.
Esercizio

All’interno delle linee guida vengono prese in considerazione diverse tipologie di esercizio fisico:
- Esercizio biomeccanico: volto a migliorare la meccanica spinale e comprende il rinforzo muscolare, lo stretching, gli esercizi di mobilità o gli esercizi di controllo motorio.
- Esercizio aerobico: diretto a migliorare la funzionalità cardiovascolare
- Esercizio mente-corpo: in cui c’è una combinazione degli aspetti fisico, mentale e spirituale (Yoga e Tai Chi)
In questo caso, la commissione revisionatrice ha ritenuto che non vi fossero prove sufficienti per raccomandare una tipologia di esercizio piuttosto che un’altra e neanche un dosaggio o una durata migliori. Tuttavia, ha rilevato gli effetti benefici che l’esercizio in generale porta ai pazienti con lombalgia con o senza sciatica, perciò ne consiglia l’utilizzo. In particolare, viene indicata come migliore l’esercizio di gruppo in quanto permette di abbattere i costi per il paziente.
Ortesi
Le linee guida prendono in esame due tipologie di ortesi, che sono abitualmente prescritti e utilizzati per la cura del mal di schiena, cinture/corsetti e plantari. Le prove a sostegno delle cinture/corsetti sono poche e di scarsa qualità. L’unico beneficio che è stato trovato è dato dall’utilizzo di fasce lombari che migliorano la funzionalità della schiena, ma non il dolore. Essendo però le prove relative ad un singolo studio, la commissione non ha ritenuto che si potesse raccomandarne l’utilizzo per il trattamento della lombalgia. Per quanto riguarda i plantari, il discorso cambia di poco. Anche qui le prove della loro efficacia per la riduzione del dolore si limita ad un solo studio, e per questo non è possibile consigliarne la prescrizione.
Terapia manuale
Con questo termine si intende l’insieme delle tecniche manuali che, agendo sul sistema muscoloscheletrico (tessuti molli e articolazioni), ne migliorano mobilità, funzione e riducono il dolore. In base alla letteratura scientifica revisionata, il gruppo di esperti ritiene che non ci siano prove sufficienti per raccomandare manipolazioni o mobilizzazioni eseguite come unico piano di trattamento per la risoluzione del dolore. Conclude, invece, che devono essere presi in considerazione insieme anche ad altre tipologie di trattamento, come l’esercizio di cui abbiamo parlato prima, sottolineando che non deve essere obbligatoriamente inserita all’interno del piano riabilitativo.
Agopuntura

È una tecnica per il trattamento del dolore che prevede l’applicazione di aghi per un massimo di 20 minuti. Nasce circa 2000 anni fa in Cina e sfrutta meccanismi che non possono essere spiegati attraverso le conoscenze neurofisiologiche attuali. Nel Regno Unito si è sviluppata una branca occidentale che, invece, si fonda su meccanismi neurofisiologici, quali il rilascio di sostanze oppioidi endogeni. In letteratura si trovano un gran numero di studi scientifici che indicano l’agopuntura come efficace per il miglioramento del dolore e della funzionalità, ma solo a breve termine. Per di più, gli studi che la confrontano con una somministrazione finta, non hanno dimostrato differenze clinicamente rilevanti; perciò, il gruppo di esperti ha deciso di non raccomandarne l’utilizzo, anche a fronte della poca conoscenza sugli effetti avversi conseguenti alla sua applicazione.
Elettroterapie
Sono metodiche di trattamento che spesso vengono utilizzate. Vediamo cosa realmente dicono le evidenze scientifiche.
TENS: la commissione ha concluso che le prove erano contrastanti e nel complesso non vi erano prove sufficienti di benefici clinici per supportare una raccomandazione per l’uso della TENS per la lombalgia o la sciatica.
LASER: Il gruppo di esperti ha ritenuto che attualmente le prove fossero conflittuali e che la qualità degli studi presi in esame fosse insufficiente per estrapolarne una raccomandazione. Tuttavia, è stata considerata un’area in cui la ricerca futura dovrebbe focalizzarsi, affrontando le preoccupazioni metodologiche negli studi esistenti per aiutare a fornire orientamenti futuri.
ULTRASUONO: è stato concluso che mancavano prove sufficienti di benefici clinici per supportare una raccomandazione per l’uso degli ultrasuoni come trattamento per la lombalgia o la sciatica. L’unica evidenza era di bassa qualità e basata su un basso numero di pazienti; per la maggioranza dei risultati non è stato riscontrato alcun beneficio.
Intervento psicologico

Dalla fine degli anni ’70 si considera che la percezione del dolore possa essere alterata da processi cognitivi che ne modificano l’esperienza, aumentandone la catastrofizzazione, o consolidando convinzioni errate sul proprio reale stato di salute che possono condurre all’estraneazione sociale o all’evitamento del movimento. L’approccio cognitivo comportamentale mira a demolire questo atteggiamento autodistruttivo, incoraggiando un comportamento sano. Anche in questo caso, come visto precedentemente per l’esercizio o per la terapia manuale, il gruppo di esperti ha ritenuto di consigliare l’intervento psicologico solo all’interno di un pacchetto di trattamento completo e non somministrato singolarmente. Da questa considerazione deriva l’approccio multidisciplinare biopsicosociale che discuteremo più avanti.
Terapia farmacologica

FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS): la commissione ritiene che si possa considerare i FANS per la gestione della lombalgia, tenendo conto delle potenziali differenze di tossicità gastrointestinale, epatica e cardiorenale e dei fattori di rischio della persona, compresa l’età. Quando si prescrivono FANS orali per la lombalgia, pensare a un’adeguata valutazione clinica, al monitoraggio continuo dei fattori di rischio e all’uso di un gastroprotettore. Prescrivere FANS orali per la lombalgia alla dose efficace più bassa e per il più breve periodo di tempo possibile.
OPPIOIDI: la commissione ritiene che si possa considerare gli oppioidi deboli (con o senza paracetamolo) per la gestione della lombalgia acuta solo se un FANS è controindicato, non tollerato o è stato inefficace. Non è indicato offrire di routine oppioidi per la gestione della lombalgia acuta e cronica per i potenziali danni che ne possono conseguire e che superano i benefici.
PARACETAMOLO: il gruppo di esperti non raccomanda la somministrazione di solo paracetamolo, in quanto sono stati rilevati solo effetti a breve termine, ma nessun beneficio clinico a lungo.
ANTIDEPRESSIVI: gli studi esaminati non hanno riconosciuto prove sufficienti per offrire inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina o antidepressivi triciclici per la gestione della lombalgia.
ANTICOAGULANTI: anche in questo caso le prove sono insufficienti per raccomandarne la somministrazione.
MIORILASSANTI: negli studi presi in considerazione sono stati presenti eventi avversi a seguito dell’utilizzo di miorilassanti rispetto al gruppo placebo. Per questo motivo e per i rischi di dipendenza e di tossicità, il gruppo di esperti ha ritenuto di non consigliarli.
Programmi di riabilitazione multidisciplinare biopsicosociale (MBR)
La definizione degli MBR è data dalla revisione Cochrane del 2014: “un intervento che coinvolge una componente fisica (come modalità di esercizio specifico, mobilizzazione, massaggio) e almeno un altro elemento di un approccio biopsicosociale, ovvero psicologico o sociale e occupazionale o educativo (intervento educativo definito, ad esempio come educazione all’anatomia, psicologia, imaging, coping, farmaci, famiglia, lavoro e vita sociale)”. Questa definizione racchiude ciò che abbiamo visto nei capitoli precedenti, dove le linee guida ci indicavano come poco efficaci da un punto di vista clinico, l’utilizzo di singole tecniche di trattamento. Contrariamente dobbiamo considerare un programma combinato, fisico e psicologico, che incorpori un approccio cognitivo comportamentale (preferibilmente in un contesto di gruppo che tenga conto delle esigenze e delle capacità specifiche di una persona), per le persone con lombalgia persistente o sciatica, quando hanno significativi ostacoli psicosociali alla guarigione (ad esempio, evitare le normali attività basate su convinzioni inadeguate sulla loro condizione) o quando i trattamenti precedenti non sono stati efficaci.
Durante il colloquio con i pazienti, spesso vengono poste domande su argomenti che abbiamo trattato in questo articolo. Avere chiaro cosa viene indicato dalle linee guida, ci permette di fare scelte per la gestione del mal di schiena basate sulle più recenti evidenze scientifiche e non su convinzioni personali, mode o tradizioni. Ora sappiamo cosa fare!!!
Fonti
National Guideline Centre (UK). Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Nov. PMID: 27929617.
A cura di:
Filippo Cantarini, FT, SPT student
• Fisioterapista
• Sport Physical Therapist student
• Terapia manuale muscolo scheletrica
• Fibrolisi
