DOLORE LOMBARE O GLUTEO? POTREBBE ESSERE LA SACRO-ILIACA

Il dolore lombare è fra le cause più comuni di dolore muscoloscheletrico, l’80% della popolazione lo prova almeno una volta nella vita. Comunemente, quando si parla di lombalgia, si pensa subito ad una causa legata al disco intervertebrale, ad esempio un’ernia, e se il dolore si estende anche alla regione del gluteo e della coscia, subito il pensiero corre verso una diagnosi dell’ormai famosissima sciatalgia.

In realtà il sintomo potrebbe essere legato ad altre strutture in disfunzione o ad una diminuzione del controllo motorio. In questo articolo prendiamo in esame un’articolazione in particolare, la sacro-iliaca, per comprendere come differenziare da altre cause di dolore lombare.

Cenni anatomici

L’articolazione sacro-iliaca è una vera e propria artrodia, formata da una superficie articolare a forma di C ed è considerata un’articolazione sinoviale. Permette movimenti di rotazione da 1°a 4° e di traslazione da 0 a 2 mm.

Una capsula fibrosa circonda l’articolazione sacro-iliaca. La capsula anteriore e il legamento sovrastante sono relativamente sottili e il legamento dell’articolazione anteriore si fonde con il legamento ileolombare.

La capsula dell’articolazione sacro-iliaca posteriore è spesso rudimentale o assente. Il bordo posteriore dell’articolazione sacro-iliaca è spesso formato dal duro legamento interosseo. I legamenti accessori e i legamenti sacroiliaco posteriore, sacro-iliaco posteriore lungo, sacrotuberoso e sacrospinale supportano ulteriormente l’articolazione sacroiliaca. Il ramo ventrale L5 e il tronco lombosacrale si sviluppano anteriormente all’articolazione sacro-iliaca 2 cm sotto l’orlo pelvico; il ramo ventrale S1 scorre sull’aspetto anteriore inferiore dell’articolazione sacroiliaca.

La morfologia dell’articolazione sacro-iliaca non solo cambia con l’età, ma varia anche notevolmente in termini di dimensioni, forma e contorno da un lato all’altro e tra gli individui. La superficie dell’articolazione è piatta fino a dopo la pubertà. All’età di 30 anni, sono presenti creste ossee sulla superficie articolare dell’ileo.

Nella terza e quarta decade, elevazioni e depressioni si sviluppano e migliorano la stabilità dell’articolazione. Le superfici articolari sinoviali si erodono; la fessura sinoviale si restringe a 1-2 mm in individui di età compresa tra 50 e 70 anni e da 0 a 1 mm in quelli di età superiore a 70 anni.

L’articolazione sacro-iliaca è sostenuta dai muscoli grande e medio gluteo, erettori spinali, lunghissimo del dorso, bicipite femorale, psoas, piriforme e muscoli obliqui e trasversi dell’addome, nonché dalla fascia toracodorsale.

I muscoli agiscono indirettamente sull’articolazione sacro-iliaca e aiutano a fornire forze muscolari regionali alle ossa pelviche. L’innervazione di questi muscoli è di T12-S4. I muscoli adiacenti all’articolazione sacro-iliaca hanno espansioni fibrose che si fondono nei legamenti dell’articolazione anteriore e posteriore.

La capsula sinoviale e i legamenti sovrastanti dell’articolazione sacro-iliaca contengono terminazioni nervose libere non mielinizzate che trasmettono dolore e sensazione termica. L’articolazione è innervata anteriormente dai rami ventrali L5-S2 e dal plesso sacrale, e posteriormente dai rami laterali dai rami dorsali S1-S4. Altri riportano innervazione predominante dal ramo dorsale S1, con innervazione aggiuntiva dalla dorsale S2-S4, ma non dal plesso sacrale ventrale.

Definizione

Questa definizione è stata elaborata nelle linee guida europee per la diagnosi ed il trattamento del dolore sacro-iliaco

“Pelvic girdle pain generally arises in relation to pregnancy, trauma, arthritis and osteoarthritis. Pain is experienced between the posterior iliac crest and the gluteal fold, particularly in the vicinity of the SIJ. The pain may radiate in the posterior thigh and can also occur in conjunction with/or separately in the symphysis.

The endurance capacity for standing, walking, and sitting is diminished.

The diagnosis of PGP can be reached after exclusion of lumbar causes. The pain or functional disturbances in relation to PGP must be reproducible by specific clinical tests.”

“Il dolore al cingolo pelvico si manifesta generalmente in relazione a gravidanza, traumi, artrite e artrosi. Si avverte dolore tra la cresta iliaca posteriore e la piega glutea, in particolare in prossimità dell’articolazione sacro-iliaca. Il dolore può irradiarsi nella parte posteriore della coscia e può anche manifestarsi in combinazione con/o separatamente nella sinfisi.

La capacità di resistenza per stare in piedi, camminare e sedersi è ridotta.

La diagnosi di PGP (pelvic grindle pain=dolore sacro-iliaco) può essere raggiunta dopo l’esclusione delle cause lombari. Il dolore o i disturbi funzionali in relazione al PGP devono essere riproducibili mediante test clinici specifici. “

Eziologia

La causa di dolore sacro-iliaco è multifattoriale e non è ancora supportata da solide evidenze scientifiche:

• Trauma diretto
• Spondilite anchilosante
• Diminuzione del controllo motorio lombo-pelvico
• Gravidanza, legato alla produzione dell’ormone laxina che induce una lassità legamentosa con conseguente ipermobilità dall’articolazione sacro-iliaca. Il 20% delle donne in gravidanza soffre di dolore sacro-iliaco.

I maggiori studi sul dolore sacro-iliaco sono stati condotti su donne in gravidanza, in quanto è la popolazione in cui si manifesta più frequentemente questo sintomo. Di conseguenza, le maggiori evidenze a supporto dei fattori di rischio riguardano proprio questa categoria:

• Precedente storia di lombalgia
• Precedente trauma pelvico

 Per la popolazione non in gravidanza non siamo in grado di definire fattori di rischio rilevanti.

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La raccolta dei dati anamnestici è, come sempre, di fondamentale importanza per conoscere la storia del paziente, abitudini, sport, lavoro, precedenti traumi, ed escludere la presenza di bandiere rosse, ovvero patologie gravi non di pertinenza del fisioterapista, che ci portano ad inviare il paziente da uno specialista.

Segue l’esame fisico che è condotto secondo linee guida ben precise:

• Ispezione della deambulazione, per valutare in generale il movimento globale del corpo e notare eventuali segni significativi a livello del bacino
• Postura ed inclinazione pelvica in statica, per valutare se il paziente ha un iliaco anteriore (b) o posteriore (a), con conseguente interesse di catene muscolari diverse

• Palpazione di legamenti e muscoli, in particolar modo del legamento longitudinale dorsale sacro-iliaco, per valutare l’eventuale presenza di dolore

• Test di provocazione del dolore, che hanno lo scopo di sollecitare le strutture sacro-iliache ed evocare il dolore riferito dal paziente in sede anamnestica. Ci sono 6 principali test (test di distrazione, test di compressione sulle creste iliache, test di compressione sul sacro, test di scivolamento posteriore, test di torsione pelvica, test di distrazione craniale), se 2 su 4 o 3 su 6 sono positivi, allora possiamo dire che il sintomo del paziente è dovuto ad un problema a livello dell’articolazione sacro-iliaca
• Test di mobilità da eseguire in piedi, in cui si valuta la mobilità delle SIPS (spine iliache postero superiori) durante movimenti di flessione del tronco o dell’anca, o sul lettino in cui si valuta la mobilità in tilt anteriore o posteriore dell’osso iliaco. Sono test con una minor validità diagnostica rispetto ai test di provocazione del dolore, in quanto sono soggetti a maggior errore da parte dell’esaminatore ed hanno una scarsa riproducibilità inter-esaminatore
• Test di stabilità, attraverso lo straight leg raise test attivo, in cui si osservano eventuali compensi a livello del cingolo pelvico

Trattamento

Se in fase diagnostica è stata rilevata una riduzione della mobilità dell’articolazione sacro-iliaca, oltre alla provocazione del dolore, il trattamento sarà composto da:

• Tecniche di mobilizzazione passiva in rotazione anteriore o posteriore, direttamente sul sacro o sulle creste iliache
• Tecniche di manipolazione (Trust)
• Tecniche PNF (facilitazione neuromuscolare propriocettiva), sono tecniche di stretching che prevedono una contrazione isometrica di un muscolo a cui segue un suo allungamento.

Se in fase diagnostica è stato rilevato un aumento della mobilità dell’articolazione sacro-iliaca, con conseguente instabilità, allora la strada da percorrere è una:

• Esercizi di core stability, in modo tale da stimolare e migliorare l’efficienza del controllo motorio a livello di tutto il cingolo pelvico

In conclusione possiamo affermare che ogni volta in cui si presentano sintomi come dolore in zona  sacro-iliaca, dolore irradiato al gluteo e alla coscia e dolore durante movimenti di rotazione del bacino, come il cammino, l’accavallare le gambe o movimenti sport specifici, può essere causato da una disfunzione dell’articolazione sacro-iliaca e va ben indagato.

Bibliografia

• Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008
• Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K. Sacroiliac joint pain. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004