PUBALGIA. QUANTO CONOSCI QUESTA PROBLEMATICA?

Cosa si intende per pubalgia:

• La definizione di pubalgia è: ogni quadro clinico lamentato dal paziente a livello della zona inguino-pubica che ne comprometta l’espletamento dell’attività sportiva o interferisca negativamente nelle attività quotidiane, e che richieda attenzione da parte del medico.
• Con il termine pubalgia non ci si riferisce mai ad una diagnosi precisa, perché la pubalgia presenta un eziopatogenesi di carattere multifattoriale, molto spesso diversi quadri clinici  sovrappongono.
• Questo aspetto rende la diagnosi decisamente complicata. La complessa anatomia del canale inguinale fa sì che la sintomatologia del paziente possa derivare da problematiche muscolo-scheletriche, gastrointestinali, urogenitali, neurologiche, ginecologiche e altre.

La Groin Pain Syndrome (GPS, pubalgia) può essere suddivisa in tre categorie:

• Da sovraccarico funzionale, caratterizzata da un’insorgenza progressiva, senza alcun evento traumatico antecedente all’apparizione del sintomo.
• Di origine traumatica, riconducibile ad un evento traumatico specifico.
• Cronica, chiamata anche “Long Standing Groin Pain Syndrome”, nella quale i sintomi perdurano nel tempo non rispondendo positivamente alla terapie conservative. Risulta molto importante specificare che anche la pubalgia da sovraccarico o quella traumatica posso evolvere in pubalgia cronica nel tempo.

Nella pubalgia si associano più tipi di patologie

• La complessità anatomica della regione pubica-inguinale fa sì che patologie muscolo-tendinee, vascolari, articolari e viscerali possano portare all’insorgenza della pubalgia, sopratutto di origine traumatica e da sovraccarico funzionale.

• Troppo spesso si tende ad identificare in maniera troppo affrettata e superficiale la diagnosi di GPS, affidandosi al primo quadro clinico diagnosticato. In questo modo si rischia di tralasciare o mascherare altre possibili cause. Il rischio è l’evoluzione da pubalgia acuta a  cronica.

Anatomia del canale inguinale

• Gli strati della muscolatura della parete addominale infero-mediale sono percorsi da una manica chiamata canale inguinale, all’interno della quale passa il funicolo spermatico nell’uomo e il legamento rotondo nella donna.

• Il diametro di questo canale è maggiore nell’uomo rispetto alla donna. Questo aspetto può essere utile al fine di spiegare la maggiore incidenza di ernie inguinali nell’uomo rispetto alle donne.

• Nel canale inguinale si distinguono anatomicamente quattro pareti: anteriore, inferiore, superiore e posteriore, e due orifizi: uno superficiale ed uno esterno.

• Le strutture anatomiche più importanti del canale inguinale sono:

• Il legamento inguinale
• Il legamento di Cooper
• Il muscolo Cremastere, il muscolo che ricopre i testicoli
• Le fossette peritoneali
• Il tendine congiunto che si inserisce sul margine superiore del pube.

   Quali possono essere le cause di insorgenza della pubalgia?

• Articolari, tra cui coxoartrosi, lesione acetabolare, capsulite adesiva, patologie della colonna, necrosi avascolare della testa del femore.
• Viscerali, tra le quali troviamo l’ernia inguinale. L’ernia inguinale è la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene. Con questo termine si intende la fuoriuscita di un viscere nella regione inguinale.

• Ernia congenita: interessa maggiormente il sesso maschile.
• Ernia acquisita: in età adulta si formano in aree di debolezza della parete addominale e sono causate da sforzi che determinano un aumento della pressione della parete addominale.

• Ossee, come per esempio fratture, fratture da stress o da evulsione.
• Muscolo-tendinee, come lesioni al muscolo retto addominale, lesione ai muscoli adduttori, ma anche tendiniti a livello degli adduttori o dello psoas iliaco.
• Pubico-sinfisarie: osteite pubica ed instabilità sinfisaria.
• Neurologiche.
• Cause relazionate con lo sviluppo.
• Infettive o neoplastiche.
• Cause connesse a patologie di origine genito-urinarie.

   La diagnosi nella Pubalgia. Clinica e diagnostica per immagine.

   Clinica:

• Secondo Gilmore (1998) nel paziente con pubalgia la sintomatologia è bilaterale nel 12% dei casi, riguarda la regione adduttoria per un 40% e l’aerea perineale per un 6%.
• I sintomi sono molto soggettivi e principalmente comprendono dolore e deficit funzionale. Il sintomo può andare da un semplice o leggero fastidio fino a diventare un dolore cronico.
• Frequentemente la sintomatologia può limitare la performance nel caso di un atleta. Può irradiarsi verso la zona adduttoria oppure verso l’aerea addominale.
• Da un punto di vista clinico il paziente può riferire dolore alla palpazione, alla contrazione e nell’eseguire lo stretching o allungamento.
• Risulta di fondamentale importanza durante l’esame clinico eseguire una serie di test muscolari e manovre di stretching.

   Diagnostica per immagine:

• Le metodiche di diagnostica per immagine necessarie alla valutazione della pubalgia sono: radiografia, risonanza magnetica ed ecotomografia.
• Tra questi non c’è un esame più preciso di un altro, tutti e tre sono ritenuti necessari al fine di ottenere una diagnosi corretta nei riguardi della GPS.

   Prevenzione e trattamento della pubalgia.

• Il trattamento della pubalgia può essere chirurgico, farmacologico o conservativo.

• Alcuni approcci chirurgici sono:

• Pulizia del tendine coinvolto per eventuali fibrosi o piccole calcificazioni.
• Intervento sulla muscolatura addominale attraverso il detensionamento di quest’ultimi.
• Allentamento delle tensioni a livello della muscolatura adduttoria.
• Rimozione di cisti, aderenze e ammassi fibrosi.
• Intervento chirurgico con il fine di curare la sindrome della guaina femorale.

• Il trattamento farmacologico:

• Cortisone.
• FANS → Antinfiammatori non steroidei.

• Trattamento conservativo: l’approccio fisioterapico alla pubalgia comprende varie metodiche che vanno dalla terapia manuale, l’utilizzo di terapie fisiche fino all’esercizio terapeutico.

• Le terapie fisiche hanno come vantaggio quello di accelerare il miglioramento dello stato infiammatorio.

• Laserterapia
• Onde d’urto
• Ionoferesi
• Ultrasuoni
• Tecar terapia

• La terapia manuale permette di valutare ed identificare la possibile presenza di una meccanica articolare deficitaria a livello del bacino, dell’anca e della sinfisi pubica, per migliorare quindi la mobilità articolare.

• La terapia manuale ha lo scopo di rilassare e migliorare l’elasticità o contrazione dei muscoli del bacino, osso sacro, anca, regione inguinale e della parete addominale, che molto spesso possono esercitare trazioni negative.
• Di fondamentale importanza è l’integrazione del lavoro manuale con gli esercizi di allungamento e propriocettività, oltre che al recupero della forza muscolare e del CORE.
• Massaggio trasverso profondo (Cyriax): questa tecnica ha lo scopo di eliminare o ridurre le possibili fibrosi che possono formarsi nei tessuti connettivi in fase di guarigione.
• Esercizi di stretching: per i muscoli adduttori, psoas-iliaco, quadricipite, ischio-crurali (hamstring) e il quadrato dei lombi.
• Rinforzo dei gruppi muscolari più importanti e lavoro sul core stability.
• Ginnastica posturale: per il miglioramento di una corretta postura.
• Esercizi propriocettivi.

   Prevenzione della pubalgia

• Come già abbiamo detto il sovrapporsi di diverse condizioni cliniche nella pubalgia, fa sì che risulti complicato stipulare un programma riabilitativo adeguato, a meno che non sia stata trovata la vera causa che ha portato all’insorgenza della Groin Pain Syndrome.
• La migliore strategia preventiva potrebbe essere quella di rendere la zona inguino-pubica maggiormente resistente nei confronti delle sollecitazioni torsionali che sono alla base di molte forme di pubalgia.
• Da un punto di vista dell’esercizio terapeutico un buon programma di prevenzione dovrebbe comprendere:

• Lavoro propriocettivo;
• Rinforzo della muscolatura;
• Lavoro di allungamento delle catene muscolari anteriori, posteriori e crociate;
• Di fondamentale importanza è l’esecuzione di riscaldamento prima dell’attività fisica.

   Fonti:

• Gian Nicola Bisciotti, Piero Volpi, Raul Zini. Groin pain syndrome, un nuovo modo di leggere la pubalgia. Milano. Gli Indispensabili. 2017
• Campanelli G. Pubic inguinal pain syndrome: the so-called sports hernia. Hernia. 2010;14(1):1-4. doi:10.1007/s10029-009-0610-2
• Bisciotti GN, Auci A, Di Marzo F, et al. Groin pain syndrome: an association of different pathologies and a case presentation. Muscles Ligaments Tendons J. 2015;5(3):214-222. Published 2015 Oct 20. doi:10.11138/mltj/2015.5.3.214
• Dello Iacono A, Maffulli N, Laver L, Padulo J. Successful treatment of groin pain syndrome in a pole-vault athlete with core stability exercise. J Sports Med Phys Fitness. 2017;57(12):1650-1659. doi:10.23736/S0022-4707.16.06735-9